청소년방과후아카데미 지원 신청서
																NO
																※ 작성하지 마시오
▣ 청소년 신상
이 름									생년월일
사 진			성 별						혈 액 형
			주 소														우)
			전화번호						휴대전화
학 교					학년ㆍ반								담임교사
특 이 사 항
▣ 보호자 신상
성 명							청소년과의 관계						휴대전화
							직 업
구비서류	공통사항			보호자동의서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 주민등록등본
	우선지원 대상			1. 저소득층: 수급자증명서, 차상위증명서 2. 법정 한부모가정: 한부모가족증명서 3. 일반 한부모가정: 가족관계증명서 4. 다문화·조손·2자녀이상 가정: 가족관계증명서 5. 장애가정: 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 장애를 가진 가족이 포함된 가족관계증명서 등 6. 맞벌이가정: 부모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류
상기와 같이 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 청 소 년 : (서명) 보 호 자 : (서명) 송악청소년문화의집 귀하

초기 면담기록지

성명(청소년)
내담자		□부 □모 □학교교사 □조부 □조모 □기타( )
면담방법		□가정방문 □기관방문 □학교방문 □기타( )
가정환경	경제상황	□수급권 □차상위계층 □일반 □기타( )
	가족구조	□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대) □2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대) □3세대 이상 가족
	양육주체	□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타( )
	가정문제	□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타( )
	주거환경	□양호 □보통 □열악 □기타( )
	주거형태	□자가 □전세 □월세 □기타( )
관련 교육 중복 수혜 여부		1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교) 2. 복지시설(지역사회 복지과, 지역아동센터, 보육시설) 3. 종교기관(기독교, 불교, 카톨릭, 기타) 4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여)
		기관명, 프로그램명, 참여 기간 등 서술 →
건강 상태 (다중선택)		□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 차다 □기침을 자주 한다
		* 청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요. (ex.알레르기 증상, 공포증 등)
발달 특성		학습수준	□상 □중 □하 □잘모르겠다
		교우관계	□좋다 □보통 □좋지않다 □잘모르겠다
		따돌림 경험	□있다 (자세히 적어주세요) → □없다
		정서수준	자아존중감	□높다 □보통 □낮다 □잘모르겠다
			스트레스	□높다 □보통 □낮다 □잘모르겠다
			리더쉽	□높다 □보통 □낮다 □잘모르겠다
			우울성	□높다 □보통 □낮다 □잘모르겠다

보 호 자 동 의 서

청소년 성명:            ↌

위 청소년의 보호자로서 송악청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미(이하 늘해랑) 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1.“늘해랑”에서 발송하는 소식지 및 가정통신문, 안내 문자 등을 반드시 확인하겠습니다.

2.“늘해랑”에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

3.“늘해랑”의 교육과정을 성실하게 마칠 수 있도록 지도하겠습니다.

4. 부득이한 사정으로 결석하는 경우 사전 연락 후 공결 확인서와 증빙서류를 제출하겠습니다.

5. 무단결석 5회 발생 시 보호자 동의 없이 퇴소 조치에 따르겠습니다.

6. 청소년의 지속적인 문제(학습태도불량, 약속불이행 등) 발생 시 퇴소 조치에 따르겠습니다.

7. (재)당진시청소년재단 산하기관에서 진행하는 프로그램 및 동아리 활동보다 “늘해랑” 활동을 우선으로 하겠습니다.

8. 청소년 부주의로 인한 물품 및 귀중품 분실의 책임을 기관 측에 묻지 않겠습니다.

※ 퇴소 조치 될 경우 송악청소년문화의집 이용 및 출입이 제한될 수 있습니다.

상기와 같이 청소년방과후아카데미 보호자동의서에 동의합니다.

20    년     월     일

보호자 성명 :                   (인)

송악청소년문화의집 귀하

귀가 여부 보호자 동의서

청소년 성명:            ↌

위 청소년의 보호자로서 송악청소년문화의집에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미(이하 늘해랑) 귀가여부를 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 아래의 귀가 방법을 선택하겠습니다.
☐ 기관 차량    ☐ 자차(도보포함)

2. 위의 방법에 따라 귀가가 이루어지도록 하겠습니다.

3. 부득이한 사정으로 기관 차량을 이용하지 못할 시에는 담임선생님께 미리 연락을 드리겠습니다.

4. 임의 귀가 시 사고의 책임을 기관 측에 묻지 않겠습니다.

상기와 같이 청소년방과후아카데미 귀가 여부 보호자 동의서에 동의합니다.

20    년     월     일

보호자 성명 :                   (인)

송악청소년문화의집 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

◎ 개인정보 수집·이용 내역 (필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영 (모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (☐ 예  ☐ 아니오)

◎ 민감정보 처리 내역 (필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (☐ 예  ☐ 아니오)

◎ 개인정보 제3자 제공 내역 (필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
성평등가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (☐ 예  ☐ 아니오)

20    년      월      일

청소년 :           (서명)

보호자 :           (서명)

송악청소년문화의집 귀하

개인정보 취급방침 동의서

송악청소년방과후아카데미(이하 아카데미)는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 중요시하며, 아카데미 서비스를 이용함과 동시에 제공하신 모든 개인정보가 보호받을 수 있도록 최선을 다하고 있습니다.

◎ 개인정보의 수집 및 이용목적

아카데미는 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집․보유합니다.

수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

※ 참가자 모집 및 청소년현황 관리, 외부 프로그램(예: 지원 사업, 캠프 등) 참가, 개인 면담 및 상담

◎ 활동 기간 중 촬영된 사진 및 영상자료는 청소년방과후아카데미 및 청소년문화의집 홍보목적으로 사용될 수 있습니다.

※ 주요항목 : 개인정보 및 증빙서류

◎ 개인정보의 보유 및 관리 방법

아카데미는 개인정보 수집 및 이용 목적 기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다.

아카데미 사업 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다.

※ 수집기간 및 보유기간 : 신청일로부터 5년

◎ 개인정보 제공

아카데미는 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다.
다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다.
- 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우
- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사 기관의
요구가 있는 경우

동의를 통해 얻은 정보는 사업 목적과 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.

위 개인정보 취급방침에 동의합니다.

20    년      월      일

청소년 :           (서명)

보호자 :           (서명)

송악청소년문화의집 귀하